|
TARTALOM
Az agykutatás kényes ügyei – hozzászólás Halász Péter és Buda Béla levelezéséhez 
Brys Zoltán
Kívülállóként érdeklődve olvasom Buda Bélának és Halász Péternek az agykutatás szerepéről és értelmezéséről szóló vitáját. A neves profosszorok levelezése kapcsán összefoglaltam az általam kényesnek látott és az agykutatáshoz köthető kérdéseimet. Az agy és csak az agy? Az általam ismert neurológiai korrelátumokat lokalizálni igyekvő kognitív kutatások az adott kongitív folyamat teljes mechanizmusát az agyban keresik. Kimondatlan, de erősen jelen lévő közös elem ez. Ám milyen megcáfolhatatlan bizonyítékunk van arra, hogy minden komplex kognitív folyamat (különösen az emlékezés), ko-aktorok nélkül, csak és kizárólag az agyban történik? A neurogasztroenterológiai kutatások szerint az érzelmeinkre és a hangulatainkra jelentős hatással van a bélidegrendszer. Gershon egyenesen a „második agy”-nak nevezte 1999-ben kiadott (hasonló című) könyvében. Az elnevezés talán túlzás, de a neurogasztroenterológus kutatók abban egyetértenek, hogy sok a nyitott kérdés a bélidegrendszer szerepét illetően. (A SZE-n most is folynak kutatások.) Kísérleti oldalon pedig a fogak elvesztése és a memória romlása közötti kapcsolat (Kato, Okamoto, etc.) utalhat agyon kívüli hatótényezőkre is. (Kézenfekvő módon felvethetném a gerincvelőt is.) Az könnyen bizonyítható, hogy az agy főszerepet játszik a kognitív folyamatokban. A jelenlegi agyi képalkotó (neuroimaging) eljárások rendkívül korlátozottak az elméleti lehetőségekhez képest, tehát még biztosan sok „rejlik” az agyban. A levelezésből kiderül, hogy az ok-okozati viszonyok kérdésesek a megfigyelt jelenségek kapcsán. Az eredmények értelmezésekor több módszertani és tudományelméleti (hard evidences and loose interpretation) kétely is felmerül. Ám mindez az agy körül folyik, kizárva annak elméleti lehetőségét, hogy esetleg (hálózatos módon) máshol is találhatók jelentős aktorok. Pribram holografikus modellje is "intracelebrális". Elképzelhetetlen az, hogy egyes kopmlex kongitív folyamatokra nem csak hatással van "extracelebrális" aktor, hanem jelentős szerepe is van a folyamatban? Az enyhe depresszió makacs foltja A WHO prognózisa szerint 2020-ra a depresszió a második legsúlyosabb egészségügyi problémát fogja jelenteni a világon (WHO, 2010). A prognózis vitatott, ám ennek ellenére a laikusok egyre inkább a depresszió gyógyszeres terápiája kapcsán fognak találkozni elsőként a neurotranszmiterek fogalmával, az idegpályákkal, és így bizonyos értelemben az agykutatással. Az agykutatás magas státuszán furcsa foltot jelent a depresszió, különösen az enyhe depresszió terápiája körüli heves szakmai vita és bizonytalanság, illetve az évek óta húzódó megbeszéletlenség (Buda, 2011). A kívülről érkező és sokszor tudománytalan kritikák mellett az utóbbi években egyre több szakember is vetett fel szakmai kételyeket. (Kirsch, Fournier, Healy, Scoboria, etc.). Nem hagyható figyelmen kívül, hogy a legmagasabb impakt faktorú orvostudományi lap, a NEJM volt orvos-főszerkesztője, Marcia Angell (jelenleg a Harvard kutatója) is felvetett kérdéseket a pszichiátriát illetően. ( The Illusions of Psychiatry, 2011, The Epidemic of Mental Illness: Why?, 2011, The Truth About the Drug Companies, 2007) Outsiderként nekem is nehéz elfogadnom az enyhe depresszió diagnózisának elképesztő szubjektivitását. A depresszióskálák (Hamilton, Beck) eredményeinek nyilvánvaló – betegek általi – kiszámíthatósága, azok szuggesztív jellege és a teljes dekontextualizáló szemlélete (Jacobs, 2010) miatt az enyhe depresszió számomra nehezen elfogadható (a)morális kórkép. Az enyhe depresszió esetében a farkmakonokkal történő kezelések is úgy tűnik sok bizonytalan elemet tartalmaznak, hiszen alig ismerjük az agy hangulat-szabályozását (feltehetően az endokannabionid rendszer is kulcsszerepet játszik, amit csak most kezdünk felfedezni, e.g. Freund 2011). Az agy kognitív szabályozásról és mechanizmusairól is siralmasan keveset tudunk. Az egyik gyógyszeres terápiás beavatkozás a szelektív-szerotonin-visszavétel gátlás. Habár a hatásvizsgálatok jelentős többsége pozitív, tudjuk, hogy a szerotoninszint agyterületenként változik, valamint egyén- és helyzetfüggő. A beteg centrális szerotoninszintjét jelenleg nem mérik a klinikai gyakorlatban. Nem kerül egyéni és kontextusfüggő célérték meghatározásra. A monitorozás is szubjektív. Kevés tehát az objektív elem. Enyhe depresszióban a centrális szerotonintszint növelés elméleti alátámasztottsága - a rengeteg klinikai vizsgálat pozitív eredményeit leszámítva - alacsonynak tűnik, más szomatikus kórképekhez hasonlítva (hypertonia, diabetes, etc.). (Miért pont a centrális-szintet emelik? Milyen referenciaértékekhez mérve? Milyen varianciával? Milyen a klinikai gyakorlatban is alkalmazható objektív méréssel monitorozható a célérték(?) felé történő haladás? Milyen esetekben, milyen kilengések engedhetőek meg? etc.). Több kutatóban felmerült az is, hogy az SSRI-k a kóros állapotot konzerválják (Angell, 2011). A kognitív pszichoterápiás elmélet és a gyógyszeres terápia elmélete pedig csak rendkívül spekulatívan hozható összefüggésbe. A kognitív sémák (amik körül szintén vannak viták, e.g. Thorndyke) elképzelhetően puhább struktúrák, mintsem a jelenlegi agyi képalkotó eljárásokkal megfoghatóak lennének. A pszichoterápiák hatékonyságvizsgálata során a dodó-hipotézis és a lényeges hatóelemek körüli nyitott kérdések okoznak bizonytalanságot. Habár vannak EBM-szintű eredmények bizonyos kognitív pszichoterápiás módszerekől, ám a gyógyító mechanizmusok egyelőre ott sem tisztázottak. Nehéz tehát laikusként eligazodni. Úgy tűnik, hogy a farmakoterápia és a pszichoterápia is hasznos lehet, de a mechanizmusok tisztázatlannak tűnnek. Szinte hitéleti meggyőződéseknek tűnnek az egyes iskolák, nem pedig ütköztethető (esetleg integrálható) tudományos paradigmáknak. Összezavarodik a laikus, hogy most az enyhe depresszió valójában biológiai (agykutatási) vagy esetleg kognitív pszichológiai probléma, szociális, kulturális, netán evolúciós kérdésről van szó, amiben a táplálkozásunknak is kiemelt szerepe lehet. Valamint, hogy milyen erősen kötődik az aktív placebo kérdéséhez (Placebo in der Medizin, 2011, The Emperor’s New Drugs, 2009, Placebo - Le remède des remèdes, 2008 ) vagy esetleg a gyógyszeripar profitérdekeihez. Elfogulatlan, integratív szemléletű szakembert pedig nehéz találni. Az enyhe depressziót azért emeltem ki, mert úgy tűnik, hogy hasonló kérdések több agykutatáshoz kötődő probléma kutatása során felvetődnek. Integráló, integratív megközelítés tűnik szerencsésnek, ám jelenleg kevés „integratív” szemléletű kutatás tapasztalható az általam ismert agykutatási közlemények között. Integratív irányok – szépségtapasz? Habár George Engel már 1977-ben leírta a bio-pszicho-szociális modellt (biopsychosocial model) , úgy tűnik a medicina gyakorlatában és szemléletében egyelőre kevés jelent meg. A különböző iskolák továbbra is a saját folyóirataikat olvassák, a saját konferenciákon vesznek részt. Kevés a párbeszéd vagy csak jelképes. Ez nem tesz jót a pszichiátria megítélésének. Halász Péter professzor kiemelte a megosztó gyakorlat érezhető káros hatását. Az integráló irányt viszont sem a karrier, sem pedig a jövedelmezőség szempontjából nem éri meg követni. Talán egyedül az agykutatásban is használt hálózattudomány (Network Science) tudja áttörni ezt. Az USA-ban egyre inkább divatos és elismert jelenség, hogy a hálózattudományban járatos szakemberek (matematikus, fizikus) és az orvosi szakterületek (neurológia, onkológia, etc.) szakértői közösen kutatnak nehéz problémákat. (E.g. Barabasilab Biological Network kutatásai). A bio-pszicho-szociális modell később a spirituális dimenzióval egészült ki, eleinte a hospice területén, később általánosan is. Frecska Ede 2006-os közelményében (Neuro-Ontological Interpretation Of Spiritual Experiences) meglepően új értelmezést ad a spirituális dimenziónak, egyrészt a „perceptuális-kognitív-szimbolikus” tudatállapot mellé a „direkt-intuitív-nonlokális” tudatállapot lehetőségét tárja fel. Frecska meglátása szerint a terápia in toto tartalmazza a biológiai, mentális, szociális és spirituális dimenziót is. A meglehetősen új nézőpont még nem talált fogadtatásra a magyar szakirodalomban. Több önkényes és spekulatív integráló irányzat is található (Ken Wilber, Steve McIntosh, Michael Basseches, etc.). Az érdekes gondolatmeneteket tartalmazó írások (Integral Psychology, Integral Consciousness and the Future of Evolution, etc.) tudományos értéke és használhatósága viszont rendkívül kérdéses. Pszichedelikumok - ígéretes vagy veszélyes? A PubMed adatbázisában a „psychedelics” kulcsszóra 20 738 közleményt találni, amelyből 1504 összefoglaló közlemény. Az ötvenes évek óta kutatott terület ez. Ha az alapműveknek számító szakkönyveket (Psychedelics Medicine, Inner Paths to Outer Space, Therapie mit psychoaktiven Substancen, stb.) is hozzászámoljuk, akkor ez már számottevő ismeretanyag. Természetesen a PubMed-en talált közlemények vizsgálatainak tárgya, szemlélete, módszertana is rendkívül változatos, ahogy az eredmények is. A téma társadalmilag rendkívül érzékeny (szinte hisztérikus), így a pszichedelikumok kutatása nem divatos irány napjainkban. Habár ennek részben ellentmond, hogy egyre több neves egyetem (Harvard, a Johns Hopkins, UCLA, etc.) nyíltan kutatja a területet. Hazánkban is folyik kutatás. Tudjuk, hogy a Cannabis pszichoakítv hatóanyaga, a THC (delta9-tetrahidro-cannabinol)-nek sokrétűen káros hatása van, hiszen az endokannabionid rendszer finomhangoló munkáját jelentősen megzavarja és a jutalmazási rendszert is felborítja. Ám a Cannabis másik - nem pszichoaktív - hatóanyaga, a cannabiodillal végzett kísérletek rendkívül ígéretesek. Habár a hatásmechanizmus még nem ismert, de több klinikai vizsgálat igazolta, hogy enyhítheti a görcsöket, gyulladásokat, szorongást, hányingert. A többi hatóanyag megítélése vegyes. A 3,4-metiléndioxi-metamfetamin (MDMA) poszttraumás stressz zavarban történő felhasználásáról több közlemény született, ám számos elítélő cikk is napvilágot látott. A dimetil-triptamin (DMT) megítélése szintén vegyes, az egészséges önkénteseken végzett kísérletek (Bokor, 2010) ígéretesek. Ijesztő esetismertetések [például a legális látnokzsálya (Salvia divinorum) fogyasztásakor előforduló „subtance-use-disorder”] és az anekdotikus elemek azonban óvatosságra intenek a területtel kapcsolatban. A pszichofarmakológiában új vegyületekre volna szükség, ám a gyógyszeripar nem indít jelentős új kutatást (Frecska, 2011). Kérdés, hogy a "pszichedikus-vegyületek" ipari kutatása szerencsés lenne? Félő, hogy a pszichedelukumok esetében vitális "set" és "setting" és az empátiát nyújtó orvos szerepe leértékelődik a kutatásban. A profitorientált közeg és a kapacitáshiánnyal küzdő pszichiátria könnyen a "felíró" szerepét erősítheti az orvosnak, nem pedig az empatikus, "utánanyúló", integratív szerepkört. A pszichedelikumok vonatkozásában további kényes kérdés az egészséges önkénteseken végzett vizsgálatokban tapasztalt misztikus élmények magyarázata. A subneuralis kvantumkomputáció teória (Penrose-Hameroff Orch OR modell) állításai szerint létezhet egy bizonyos nonlokális tudatállapot, amely talán pszichedelikumok (meditáció vagy véletlen hatására is) előállhat. A nonlokális tudatállapotban a subneuralis elemekből álló mikrotubulusok kvantumszámítógépként viselkedhetnek. A teóriát több támadás is érte. Az elmélet egyik megalkotója, Stuart professzor a GoogleTech-en tartott 2010-es előadásában az elméletet megvédte. Úgy tűnik, hogy rendkívül ígéretes kutatási terület, amely bizonyos veszélyeket is magában rejt. Ennek ellenére az agykutatás kapcsán kevéssé találkozunk vele. Nehéz megítélni, hogy a veszélyek miatt, a közéleti megítélés vagy esetleg más ok hatására vált mostoha gyermekké ez a terület, illetve hogy a jövőben milyen szerepe lesz az agykutatásban és a medicinában. Vagy esetleg más kimondatlan tényező is szerepet játszik a területen. Meditáció - feltáratlan kincsek? Szintén kedvelt kérdés a laikus közönség részéről a meditáció hatása az agyra. A téma tudományos ismeretanyaga még nem jelentős, a PubMed a „meditation” szóra 2191 közleményt jelenít meg. Az utóbbi években viszont jelentősen emelkedett a közlemények száma, és 2010-ben négy közlemény is található már a „neural correlates” és „meditation” kulcsszavakra. Figyelembe véve, hogy a buddhista hagyományokban közel kétszáz meditációs, míg a keresztény hagyományban közel egy tucat kontemplációs technika található (Keating atya contemplative outreach technikája, vagy a Jálics Ferenc atya által képviselt szemlélődő lelkigyakorlat), akkor a 2191 közlemény biztosan nem képes lefedni a téma tudományos vizsgálati lehetőségeit. Különösen akkor nem, ha a számtalan indiai és new-age technikát is számításba vesszük. Nincs egységes meditációfogalom a közleményekben. A legtágabb értelmezés talán az, hogy a meditáció a mentális tréningek egy családja (Mograbi, 2010), amelyen belül együttérző meditációt (compassion meditation) és egy pontra fókuszált (one-pointed concentration) meditációt lehet megkülönböztetni az egyik felosztás szerint. Véletlen besorolásos vizsgálatok és metaanalízis is található a Mindfullness Based Cognitive Therapy módszerrel kapcsolatban, amely harmadik hullámos kognitív terápiaként (vagy transzperszonális technikaként) értelmezett, ám mindenképpen a buddhista meditációs hagyományokra épülő módszer. A metaanalízis (Chiesa, 2010) szerint (három vagy több epizódos) rekurrens depresszióban az ismert leghatékonyabb technika. Ahogy több gyógyszervizsgálatnál is felmerül, itt sem kizárható, hogy szisztematikusan elfogultak a közlemények, és többségében csak a pozitív eredményeket publikálták. Ám a vizsgálatok, viszonylag könnyen és viszonylag „alacsony” költségvetéssel megismételhetőek, ellenőrizhetőek. A meditáció vizsgálata mentes a veszélyektől. Farmakonokra, hatóanyagra nincs szükség. Elvileg izgalmasnak tűnhet az agykutatás számára. (Módszertani és értelmezési kérdések természetesen felmerülhetnek. ) Ám úgy tűnik ez sem kedvelt irányzat a vezető agykutatók számára. Talán a téma „misztikus” konnotációja miatt alacsony a státusza, vagy más általam ismeretlen ok miatt, esetleg a szponzoráció hiánya is okozhat nehézséget. eLitMed.hu Brys Zoltán A vitához kapcsolódó előző levelek: Buda Béla: Bezárkózott a biológiai szemlélet Halász Péter:Vajon megváltozik-e az agyunk különböző behatásokra? Buda Béla: Tények és értelmezések az agykutatás terén Raymond Tallis: Neurománia Kapcsolódó közlemények: Az alvásdinamika és delta-homeosztázis szerepe a kognitív funkciókban Az agy, amely megváltoztatja önmagát - Norman Doidge Tények és értelmezések az agykutatás terén Frecska Ede: Bérrabszolgás és depresszió - videóinterjú Kulcsszavak agykutatás, extracelebrális, depresszió, meditáció |
Extra tartalom: ROVAT TOVÁBBI CIKKEI Családterápia és farmakoterápia A Magyar Pszichiátriai Társaság XVII.-ik Vándorgyűlésén - előadása kapcsán - Frecska Edét a családterápia és farmakoterápia viszonyáról kérdeztük... 
Tovább
Új utakon a fejlődéslélektan világában – konferenciabeszámoló A csecsemők eseményfeldolgozása, előrejelzési mechanizmusa, a nyelv elsajátítása, a tárgyakhoz való viszony, a tudatelmélet és a becsületességhez való...
Tovább
|
hirdetés  hirdetés  hirdetés  |
Sok pszichiátriai kórképek tudományos megalapozatlansága kimondott. Úgy tűnik, hogy a DSM-V. sem fogja orvosolni ezeket. A biológiai szemlélet a pszichiátriában nem tartotta be a tudományos kritériumokat, így inkább a neurológiában lehetne helye (megtisztítva). A pszichológiai személélet pedig inkább a pszichológiához tartozik, különösen ha annak a kísérlet oldala megerősödik, tudományosabb szemléletű lesz.
Meg kell azt is említeni, hogy a pszichiátria kicsit testidegen az orvostudományban, anekdotikus a pszichiáter kollégák belgyógyászati ismereteinek hiánya. Kevesen mentőznek a rezidensek közül, etc. Ez számukra is kényelmetlen lehet.